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Escrito por Héctor Villarroel
Columnista
Coronavirus en Español – Noticias, alertas y actualizaciones – Podcast
Es entendible que la situación actual de la salud global nos tenga a todos desconcertados, sobre todo cuando existen tantas fuentes de información que nos dicen cosas diferentes, a veces contradictorias, y se vuelve difícil diferenciar las fuentes oficiales de los rumores. Es por eso que queremos brindarles un espacio para compartir, de manera actualizada, la información verificada en torno a la situación con el nuevo coronavirus (COVID-19), recordemos que en momentos como estos la evidencia es nuestro mejor recurso.
La aparición en niños de una nueva enfermedad posiblemente asociada a COVID-19
El 27 de abril, la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Reino Unido publicó un reporte detallando una alerta por parte del Sistema Nacional de Salud -el NHS- sobre la aparición de una enfermedad grave en niños, asociada temporalmente a diagnósticos positivos de COVID-19. La alerta divulgó la presencia de un cuadro clínico caracterizado por “características concomitantes de síndrome de choque tóxico y enfermedad de Kawasaki atípica con parámetros sanguíneos compatibles con COVID-19 severa en niños. El dolor abdominal ha sido una característica frecuente, al igual que la inflamación cardíaca”.
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El 27 de abril, la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Reino Unido publicó un reporte detallando una alerta por parte del Sistema Nacional de Salud -el NHS- sobre la aparición de una enfermedad grave en niños, asociada temporalmente a diagnósticos positivos de COVID-19. La alerta divulgó la presencia de un cuadro clínico caracterizado por “características concomitantes de síndrome de choque tóxico y enfermedad de Kawasaki atípica con parámetros sanguíneos compatibles con COVID-19 severa en niños. El dolor abdominal ha sido una característica frecuente, al igual que la inflamación cardíaca”.
Analizando el reporte
Lo primero que se destaca de la alerta circulada es la comparación del nuevo cuadro clínico observado en niños con dos entidades clínicas conocidas: el síndrome de choque tóxico y la enfermedad de Kawasaki. En términos prácticos, esto implica el surgimiento de una enfermedad previamente desconocida que tiene características en común con las previamente mencionadas, pero que constituye su propia entidad clínica. Discutamos brevemente las dos entidades clínicas para entender mejor:
El síndrome de choque tóxico es una complicación grave de infecciones por dos especies de bacterias: estreptococos y estafilococos. Esencialmente se refiere a un estado de choque precipitado por la bacteria, lo que significa que los pacientes con esta condición sufren de presión arterial baja y falla progresiva de los órganos, incluyendo riñones, pulmones, corazón e hígado. Si la enfermedad no se trata y la infección que precipitó el estado de choque no se resuelve, es mortal.
La enfermedad de Kawasaki, por otro lado, es una enfermedad exclusivamente observada en niños -típicamente antes de los 5 años- que causa inflamación de los vasos sanguíneos, especialmente los vasos que le llevan sangre al corazón. Junto con esto, la enfermedad de Kawasaki se presenta como una erupción de manchas rojas en la piel acompañada de conjuntivitis. La complicación más temida de la enfermedad es que los vasos sanguíneos inflamados pueden abombarse -condición llamada aneurisma- y reventar, causando una hemorragia interna. Adicionalmente, es una de las muy poco frecuentes causas de infartos en niños. Sin embargo, la enfermedad es tratable y sus tasas de complicación y mortalidad son bajas.
Teniendo esto en mente, los médicos a cargo de los servicios de atención pediátrica en el Reino Unido observaron la aparición de un cuadro clínico que tenía características de estas dos enfermedades, pero que no podía ser clasificado como ninguna de las dos. En el contexto de la pandemia, los pacientes recibieron pruebas para COVID-19, de las cuales la mayoría fue positiva, aunque hubo algunas pruebas negativas.
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Reportes anteriores
Sin embargo, ya el 6 de abril se había reportado en Estados Unidos el caso de una bebé de 6 meses que fue diagnosticada con la enfermedad de Kawasaki. La hermana de la bebé había presentado síntomas de enfermedad respiratoria tres semanas antes, por lo que se realizó una prueba para COVID-19 la cual fue positiva. La bebé recibió tratamiento para la enfermedad de Kawasaki, se recuperó sin complicaciones y fue dada de alta.
La discusión del caso por parte de los médicos tratantes señala que, si bien no está clara cuál es la relación entre la enfermedad de Kawasaki observada en la bebé y su prueba positiva para COVID-19, ambos diagnósticos fueron correctos. Lo que sí tienen claro es que la paciente no presentó síntomas respiratorios que les dieran a sospechar que estaba infectada con el nuevo coronavirus, además que la madre de la bebé no mostró síntomas respiratorios algunos, incluso después de haber estado en contacto cercano con su hija durante toda la hospitalización.
Por esta razón, los médicos tratantes se plantearon la siguiente pregunta: ¿es posible que la COVID-19 se esté presentando en niños de manera diferente a los adultos? Hasta ahora teníamos entendido que el nuevo coronavirus parecía no afectar importantemente a la población pediátrica, pero las observaciones que se están haciendo con cada vez mayor frecuencia pueden estar indicando una nueva etapa de la enfermedad, una que afecta a los niños.
Consensos globales
En respuesta a la preocupación un panel internacional de pediatras expertos en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, cardiología, reumatología y enfermedad de Kawasaki se reunió el 2 de mayo para hacer una revisión de los casos reportados. En la teleconferencia se discutieron las características que presentaron los pacientes reportados, su evolución durante el tratamiento médico y la presencia o no de COVID-19.
Una de las primeras conclusiones a las que llegaron, según la Dra. Mary Beth Son, reumatóloga pediatra del Hospital de Niños de Boston y una de las panelistas, fue que “tenemos un grupo de casos de esta enfermedad que no podemos decir que son directamente causados por COVID, pero que claramente están temporalmente relacionados”.
El panel de expertos, con el apoyo del Colegio Real de Pediatría y Salud Infantil del Reino Unido, llegó a un consenso en cuanto a la definición de esta nueva enfermedad, manifestando que deben considerar a “cualquier niño que se presente con fiebre persistente, signos de inflamación y evidencia de disfunción orgánica: choque o trastornos cardíacos, renales, respiratorios, neurológicos o gastrointestinales, en ausencia de infecciones bacterianas, con criterios parciales o completos para la enfermedad de Kawasaki”.
Para manejar una terminología estandarizada en los profesionales de la salud que observen esta enfermedad, el panel acordó y propuso llamar al cuadro clínico Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico Asociado Temporalmente a COVID-19 (PMIS por sus siglas en inglés).
Cabe resaltar que la definición ofrecida por el panel no tiene como parte de sus criterios una prueba positiva para COVID-19 y, los expertos aclaran que de toda la población estudiada, muchos niños han sido positivos, sin embargo otros han arrojado resultados normales.
La observación del panel de expertos hace referencia a “signos de inflamación”, lo que coincide con lo que en el reporte del NHS se llamó “parámetros sanguíneos”. La inflamación referida en este síndrome no es la que se ve en heridas externas como aumento de volumen y enrojecimiento. En el contexto de esta enfermedad, la inflamación es un proceso interno que se ve reflejado en sustancias que son liberadas a la sangre y que se pueden medir.
Aparte de lo mencionado, la revisión hecha por los expertos encontró que un porcentaje importante de los niños con esta enfermedad también presentaban dolor abdominal, diarrea, disfunción cardíaca, problemas de coagulación y otros trastornos. Los síntomas respiratorios no fueron constantes -ni frecuentes- en estos niños, por lo que una de las conclusiones del panel fue que el cuadro se puede presentar con diversas sintomatologías.
A la par con este reporte, el Centro para el Diagnóstico y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos -el CDC- publicó una alerta en donde informan de la existencia de la enfermedad particularmente en Estados Unidos. En el documento, la máxima autoridad sanitaria del país definió a la entidad clínica como Síndrome Inflamatorio Multisístemico Pediátrico (MIS-C), una variación ligera -y más concisa- del nombre propuesto por el panel internacional de expertos.
Aparte de la nomenclatura, no hay una diferencia realmente resaltante entre las definiciones de unos expertos y los otros -apenas haciendo diferencias entre las edades de los pacientes y el número de órganos afectados- excepto en cuanto a la evidencia serológica de infección por el nuevo coronavirus. Mientras que los expertos del panel internacional aclaran que las pruebas pueden ser positivas o no, los expertos de Estados Unidos requieren que el paciente tenga una prueba positiva para COVID-19 o que haya estado expuesto en las últimas 4 semanas para satisfacer la definición de la enfermedad.
Sin embargo, el cuadro clínico en ambos casos es el mismo, como han observado los profesionales de la salud que tratan a esta población de niños, incluyendo al Dr. Steven Kernie del Morgan Stanley Children’s Hospital en Nueva York.
¿Por qué ahora?
Una de las preguntas más desafiantes en torno a esta situación es por qué se están viendo casos de esta nueva enfermedad meses después del inicio de la pandemia, la cual inicialmente se consideraba que no afectaba gravemente a niños.
Todavía no se tiene una respuesta clara. De hecho, ni siquiera se tiene como certero que haya una relación de causalidad entre la COVID-19 y esta nueva enfermedad, pero los expertos hasta ahora han presentado la teoría de que podría tratarse de una reacción tardía al virus mediada por el sistema inmune.
Según explican varios expertos, la reacción inmune del cuerpo al intentar combatir el nuevo coronavirus podría activar los mecanismos de inflamación propios de cada individuo y esto desencadenaría la enfermedad recientemente observada. La teoría de una respuesta inmune tardía explicaría por qué estos casos están emergiendo en un período en el que las infecciones activas por el nuevo coronavirus han disminuido su tasa de aumento en los países en donde la nueva enfermedad ha sido reportada.
Otra posible teoría, también apoyada en una respuesta tardía, es que los anticuerpos producidos por el organismo en respuesta a la infección podrían atacar de manera equivocada al propio organismo, lo que explicaría por qué los órganos están siendo afectados hasta fallar. Esta teoría es apoyada por el hecho de que muchos de los pacientes estudiados tenían pruebas negativas para el nuevo coronavirus pero sí tenían anticuerpos, es decir que habían estado infectados en algún punto en el pasado y se habían recuperado desarrollando una respuesta inmune.
Sin embargo, ambas teorías luchan contra el hecho de que no todos los pacientes dan positivo en las pruebas para el nuevo coronavirus ni demuestran tener anticuerpos, es decir que nunca han entrado en contacto con el virus. En este sentido, los expertos resaltan la urgente necesidad de mayor investigación para poder establecer si el MIS-C (usando la nomenclatura propuesta por el CDC) realmente tiene una relación de causalidad con el virus.
Entre los expertos que suscriben estas afirmaciones se encuentra la Dra. Oxiris Barbot, pediatra y Comisionada de Salud de la Ciudad de Nueva York, Estados Unidos.
Alrededor del mundo
Puede que la primera alerta haya circulado desde el Reino Unido, pero la revisión histórica permite evidenciar que casos de esta nueva enfermedad se habían observado desde hasta principios del mes de abril en Estados Unidos, lo que llama la atención a la situación epidemiológica de este país.
La Ciudad de Nueva York emitió su propia alerta reportada por el Dr. Demetre Daskalakis, Subcomisionado de Salud para Control de Enfermedades de la ciudad. La alerta circuló el 4 de mayo luego de que una revisión de pacientes ingresados a unidades de cuidados intensivos pediátricas permitiese identificar 15 casos de niños que habían presentado cuadros compatibles con los reportados en el Reino Unido. Sin embargo, el documento aclara que el espectro completo de la enfermedad sigue siendo desconocido y que es posible que hasta ahora solo se hayan identificado los casos críticos.
Desde la fecha en que esa alerta fue divulgada, la enfermedad ha sido confirmada en 102 niños en Nueva York y 18 en Nueva Jersey, El Gobernador del Estado de Nueva York, Andrew Cuomo, declaró que el estado completo se encuentra bajo alerta ante la nueva enfermedad y que el testeo para el nuevo coronavirus está siendo priorizado hacia niños que presenten los síntomas del MIS-C. Hasta ahora existen tres fatalidades en el estado: un niño de 5 años, uno de 7, y una mujer de 18 años.
El gobernador ha asegurado que los recursos están siendo direccionados a esta nueva situación y que la prioridad es brindar tratamiento a los pacientes afectados y entender este nuevo fenómeno epidemiológico.
Aparte de Nueva York y Nueva Jersey, la nueva enfermedad también ha sido reportada en al menos 17 estados de Estados Unidos, según informa el Dr. Matt McCarthy, profesor de la Universidad Weill-Cornell en su cuenta de Twitter. Los estados que han observado el nuevo síndrome incluyen Massachusetts, Connecticut, Illinois, California, Delaware, Georgia, Louisiana, Washington D.C., Kentucky, Ohio, Pennsylvania, Utah, el estado de Washington, Mississippi, Tennessee y Oregon.
Fuera de Estados Unidos, la enfermedad también ha sido reportada en otros países europeos aparte del Reino Unido.
En París, un estudio reciente observó a niños que fueron ingresados a un hospital universitario por enfermedad de Kawasaki entre el 27 de abril y el 7 de mayo y se les realizaron pruebas para COVID-19. Luego, compararon la cantidad de niños que fueron ingresados en el mismo período de este año, y el año pasado. El año pasado registraron un solo diagnóstico de enfermedad de Kawasaki en esa ventana de tiempo, mientras que este año ese número subió a 17, de los cuales 14 dieron positivos para el nuevo coronavirus.
En Italia, un estudio en la provincia de Bergamo, ampliamente afectada por el brote de COVID-19, estudió la incidencia de la enfermedad de Kawasaki y encontró que existe un incremento de 30 veces el número de pacientes esperados con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Ocho de cada diez de estos pacientes dieron positivo para el nuevo coronavirus. El estudio también describió que estos diagnósticos de enfermedad de Kawasaki están siendo observados en niños mayores que de costumbre, que el compromiso de la función cardíaca es mayor y que el dolor abdominal es un síntoma más frecuente.
Interesantemente, los países que han reportado la presencia de la nueva enfermedad no incluyen por ahora a China o a Japón. Esta particularidad llama la atención pues la enfermedad de Kawasaki siempre ha sido más prevalente en estos países que en el mundo occidental. Si se confirma una relación causal con el nuevo coronavirus, los expertos proponen que esto podría deberse a diferencias entre las cepas circulantes del virus en América, Europa y Asia.
Alrededor del mundo
Puede que la primera alerta haya circulado desde el Reino Unido, pero la revisión histórica permite evidenciar que casos de esta nueva enfermedad se habían observado desde hasta principios del mes de abril en Estados Unidos, lo que llama la atención a la situación epidemiológica de este país.
La Ciudad de Nueva York emitió su propia alerta reportada por el Dr. Demetre Daskalakis, Subcomisionado de Salud para Control de Enfermedades de la ciudad. La alerta circuló el 4 de mayo luego de que una revisión de pacientes ingresados a unidades de cuidados intensivos pediátricas permitiese identificar 15 casos de niños que habían presentado cuadros compatibles con los reportados en el Reino Unido. Sin embargo, el documento aclara que el espectro completo de la enfermedad sigue siendo desconocido y que es posible que hasta ahora solo se hayan identificado los casos críticos.
Desde la fecha en que esa alerta fue divulgada, la enfermedad ha sido confirmada en 102 niños en Nueva York y 18 en Nueva Jersey, El Gobernador del Estado de Nueva York, Andrew Cuomo, declaró que el estado completo se encuentra bajo alerta ante la nueva enfermedad y que el testeo para el nuevo coronavirus está siendo priorizado hacia niños que presenten los síntomas del MIS-C. Hasta ahora existen tres fatalidades en el estado: un niño de 5 años, uno de 7, y una mujer de 18 años.
El gobernador ha asegurado que los recursos están siendo direccionados a esta nueva situación y que la prioridad es brindar tratamiento a los pacientes afectados y entender este nuevo fenómeno epidemiológico.
Aparte de Nueva York y Nueva Jersey, la nueva enfermedad también ha sido reportada en al menos 17 estados de Estados Unidos, según informa el Dr. Matt McCarthy, profesor de la Universidad Weill-Cornell en su cuenta de Twitter. Los estados que han observado el nuevo síndrome incluyen Massachusetts, Connecticut, Illinois, California, Delaware, Georgia, Louisiana, Washington D.C., Kentucky, Ohio, Pennsylvania, Utah, el estado de Washington, Mississippi, Tennessee y Oregon.
Fuera de Estados Unidos, la enfermedad también ha sido reportada en otros países europeos aparte del Reino Unido.
En París, un estudio reciente observó a niños que fueron ingresados a un hospital universitario por enfermedad de Kawasaki entre el 27 de abril y el 7 de mayo y se les realizaron pruebas para COVID-19. Luego, compararon la cantidad de niños que fueron ingresados en el mismo período de este año, y el año pasado. El año pasado registraron un solo diagnóstico de enfermedad de Kawasaki en esa ventana de tiempo, mientras que este año ese número subió a 17, de los cuales 14 dieron positivos para el nuevo coronavirus.
En Italia, un estudio en la provincia de Bergamo, ampliamente afectada por el brote de COVID-19, estudió la incidencia de la enfermedad de Kawasaki y encontró que existe un incremento de 30 veces el número de pacientes esperados con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Ocho de cada diez de estos pacientes dieron positivo para el nuevo coronavirus. El estudio también describió que estos diagnósticos de enfermedad de Kawasaki están siendo observados en niños mayores que de costumbre, que el compromiso de la función cardíaca es mayor y que el dolor abdominal es un síntoma más frecuente.
Interesantemente, los países que han reportado la presencia de la nueva enfermedad no incluyen por ahora a China o a Japón. Esta particularidad llama la atención pues la enfermedad de Kawasaki siempre ha sido más prevalente en estos países que en el mundo occidental. Si se confirma una relación causal con el nuevo coronavirus, los expertos proponen que esto podría deberse a diferencias entre las cepas circulantes del virus en América, Europa y Asia.
Respuesta multilateral
Al tanto de la situación, la Organización Mundial de la Salud emitió una declaración manifestando el llamado a su red clínica mundial para obtener más información sobre el PMIS y su relación con la COVID-19, aunque reconocieron que los datos preliminares apuntan a un vínculo -por lo menos circunstancial-. También adoptaron una definición oficial del caso en línea con la ofrecida por el panel internacional de expertos y un protocolo internacional para reportar la enfermedad.
El Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, manifestó que la organización está trabajando en un informe científico y exhortó a los profesionales de la salud a nivel mundial a cooperar con las autoridades sanitarias siguiendo los protocolos establecidos para poder recopilar la mayor cantidad de información posible sobre el síndrome para poder establecer su causalidad y su tratamiento.
Por su parte, Mike Ryan, Director Ejecutivo para Programas de Emergencia de la OMS aclaró que, por ahora, la enfermedad parece afectar a un porcentaje pequeño de la población pediátrica por lo que se debía evitar el pánico y apoyar los esfuerzos de investigación.
Son muchas las interrogantes que todavía rodean al nuevo síndrome y la atención de las autoridades sanitarias está fijada en el desarrollo de este descubrimiento precisamente por la incertidumbre que genera. Como todo en esta pandemia, el surgimiento del PMIS es un evento sanitario sin precedentes en la historia contemporánea, por lo que la comunidad global estará vigilante de cualquier evolución y lo que podría implicar para una población que hasta hace poco se pensaba que no era afectada de manera importante por el nuevo coronavirus.